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Para esta última entrega, Nelson Mariño nos explica qué hay detrás de las UCI y por qué el número de estas unidades en los hospitales no es la única cifra que deberíamos mirar a la hora de buscar opciones para enfrentar los efectos de la pandemia. 

Nelson Fernando Mariño M.Sc. *

En la primera de esta serie de tres notas se indicó por qué la curva para aplanar es la de casos activos (casos confirmados menos los recuperados, menos los fallecimientos); en la segunda, se brinda un cálculo sobre el nivel en que debe aplanarse dicha curva para evitar que el sistema de salud colapse, el cual se rige por el recurso crítico que se identificó, por ahora, como las unidades de cuidado intensivo (UCI). Así mismo, para aplanar la curva de casos activos es necesario que los nuevos casos no superen el valor determinado como “capacidad de contagio”. En esta nota de cierre se exploran alternativas para incrementar la capacidad del sistema.

En la coyuntura actual del sistema de salud, se indicó que los servicios de urgencias, hospitalización y en particular las UCI son, en principio, el recurso crítico que gobierna la capacidad del sistema. Es tan así que cuando se alcanza alta ocupación de UCI, la alerta roja se declara y es el indicador que marca la decisión de establecer confinamientos estrictos u otras medidas por parte de las autoridades.

El confinamiento ha generado, entre otros, enormes consecuencias en desempleo, pérdidas de ingreso y pobreza por lo que no es sostenible y, por ello, se hace urgente incrementar la capacidad del sistema. Pero, en realidad ¿se requieren más UCI? ¿Cuál es el número factible de implementar en el corto plazo? ¿Qué posibilidades hay, por ejemplo, para que, en el corto plazo, Bogotá alcance las 2.000 UCI que se han indicado son las requeridas?

El primer punto para entender es que en cualquier sistema dinámico el cuello de botella no desaparece, solo se traslada; es decir, el recurso crítico, que en la actualidad se indicó son las UCI, se desplazará inevitablemente a otro recurso, proceso o actividad. Las UCI incluyen además de la cama, monitores, cubículo, máquina de gases, bombas de infusión, acceso a laboratorio y requieren de un equipo clave que es el ventilador mecánico. Una vez instalado, necesita atención 7 días x 24 horas y quienes lo operan son un equipo humano que incluye: medico intensivista, enfermeras, auxiliares de enfermería, terapeutas respiratorios, fisioterapeutas, ingeniero biomédico, técnico radiólogo, además de otros profesionales de integración y soporte social como psicólogos, trabajadores sociales, fonoaudiólogos, esto sin mencionar personal paramédico, administrativo y de limpieza. Además, medicamentos, insumos y los uniformes para todo el personal. ¿Será que en un par de meses podremos preparar todo este equipo de profesionales para casi triplicar la capacidad del sistema? No hay que ser especialista para saber la respuesta. De hecho, en Bogotá, a pesar del anhelado incremento de número de UCI, fueron retiradas 30 por no contar con todo el equipo humano disponible como lo anunció la alcaldesa el pasado 2 de julio.

Si la nueva restricción son profesionales que no se pueden incrementar súbitamente, el camino de corto plazo no es desperdiciar recursos económicos ni de tiempo, enfocándose en una rapiña por equipos que no solucionarán el problema. Una vez identificado, censado y cuantificado el número de profesionales y paramédicos disponibles, que parece ser el siguiente recurso crítico, y asumiendo que el resto de los equipos están disponibles, si se puede establecer un valor estimado de ventiladores, el resto es desperdicio. Pero más allá de ello se debe pensar en cómo incrementar la capacidad integral del sistema. Para ello hay cuatro líneas genéricas de acción de corto/mediano plazo: balancear oferta, balancear demanda, mejorar procesos e incrementar capacidad.

Balancear oferta

Los ventiladores mecánicos no se pueden desplazar e instalar en modo “plug and play”, por lo que su asignación no debe ser ni por la urgencia del pico de contagio local ni por la simpatía con su mandatario. Por ejemplo, el departamento del Cesar hoy (julio 21) triplica la capacidad del departamento de Santander o Magdalena, como se observa en la Ilustración 1[i].  Si bien no en todos los departamentos podrían ser iguales, no debería presentar el desbalance que se observa. Los nuevos ventiladores deberían orientarse a los departamentos de más baja capacidad, acompañados de la instrucción respectiva, el equipo profesional de respaldo si está disponible, las instalaciones y los otros equipos indicados.

Balancear demanda

En este caso se refiere a los pacientes, de manera que se puedan trasladar a zonas que temporalmente tengan capacidad. Esto, por ejemplo, ya se hizo en Chocó reubicando pacientes en Antioquia o desde Leticia hacia Bogotá. Se debe definir un esquema que defina reglas y criterios para establecer, de manera dinámica, cómo se derivan traslados con el menor impacto, en función de la capacidad del sistema hospitalario y del estado y evaluación del paciente. Claro, este traslado no es sencillo y requiere equipo técnico y profesional especializado por lo que sería una regla excepcional. Pero al interior de una ciudad o en municipios muy cercanos sería más factible.

Mejoramiento

En este grupo se pueden mencionar muchas prácticas incluyendo algunas de Lean o Six Sigma[ii], el punto complejo es identificar mejoras que incrementen la capacidad del recurso crítico, es decir disminuir la proporción de pacientes que van a UCI o su tiempo de estancia allí, pero este es un proceso médico científico. ¿Cuál tratamiento es más adecuado? No lo sé, ni pretendo formular alguno, además esta enfermedad es nueva, poco se conoce de ella, el tiempo transcurrido no ha permitido tener conclusiones consistentes, ni a la fecha hay tratamiento que garantice resultados o se pueda extrapolar a todos los pacientes. No obstante, menciono un par de alternativas que podrían explorarse de cara a incrementar capacidad del sistema, por supuesto dentro del contexto sintomatológico y bajo las condiciones específicas que el médico tratante indique.

  • Tratamientos no farmacológicos: la oxigenación temprana con alto flujo y pronación (boca abajo) está siendo ejecutada en Antioquia y, por ejemplo, la EPS SURA, en cabeza del Dr. Gabriel Mesa[iii], menciona buenos resultados de cara a reducir la proporción de pacientes que llegan a UCI. Esto coincide con parte de la práctica “Catracho”[iv] que se usó en Honduras con buenos resultados y que, además, puede ser domiciliaria.
  • Detección temprana: al igual que en la mayoría de las enfermedades, la detección temprana permite iniciar los tratamientos más rápidamente, así como hacer un seguimiento oportuno y, nuevamente, esto disminuye la probabilidad de que el paciente vaya a un estado crítico por una “consulta tardía”. Para ello es clave un incremento en el número de pruebas, pero en particular mejorar la comunicación, cambiando el pánico y la amenaza por confianza para evitar que las personas no reporten sus síntomas por temor, estigmatización, desconocimiento, evitar que los confinen, pierdan su trabajo o, peor aún, por automedicación basada en la proliferación de tratamientos en redes sociales o creencias infundadas.
  • Tratamientos farmacológicos: aclarando que en esta nota no se está recomendando alguno y que a la fecha no existen terapias efectivas comprobadas para este virus, menciono algunos como el uso de Dexametasona que la Universidad de Oxford[v] recomienda en pacientes con síntomas graves. El Remdesivir que fue noticia en semanas previas cuando el gobierno de Estado Unidos, compro la mayoría de la existencia mundial[vi]. Así mismo, el tratamiento con cortisona, anticoagulantes, vitamina C y tiamina que indica el Dr. Varón del United Medical Center de Houston[vii]. Localmente, en Cali, el alcalde Iván Ospina, decretó el uso de la Ivermectina como tratamiento temprano en pacientes que presenten síntomas. Reiterando que no se está recomendando procedimiento alguno, una medida como la anunciada por el alcalde Ospina, aunque calificada por algunos como temeraria, apunta directamente a evitar la congestión de UCI que es el recurso que por ahora restringe la capacidad del sistema.

Incrementar capacidad

La primera y más simple idea es comprar ventiladores, pero ya se ilustró que esta es una solución temporal que no resuelve el problema y solo lo traslada. Por eso, si bien es adecuado incrementar el número de UCI, este debe ser parte de un plan integral de mediano plazo y en el corto sólo debe ser acorde a instalaciones y equipos adicionales disponibles, pero en particular al número de profesionales. Como estos no se podrán incrementar súbitamente, lo que se identifica es que el tiempo de los médicos y paramédicos es su limitante y debemos hacer todo lo posible por proteger su capacidad. Sus jornadas de por sí son largas y agotadoras y como esta es una carrera de largo aliento no podríamos incrementarlas. No obstante, podrían limitarse al máximo tareas administrativas que puedan ejecutar otros profesionales o estudiantes. Así mismo, trasladar temporalmente profesionales de especialidades similares como medicina interna y en general el personal descrito previamente de otras áreas que ayuden a soportar algunas labores o al menos aumentar el número de camas que cubre cada equipo.

Como el tiempo no se podrá incrementar lo que debemos, como sociedad, es al menos brindarle tranquilidad y soporte a todo el personal médico y paramédico requerido y, con diferentes acciones, facilitarles algunas labores para que luego de las extenuantes jornadas puedan descansar en casa y compartir con sus familias. Algunas propuestas incluyen:

Contratación. No es claro el balance y no pretendo en esta nota hacer una discusión del sistema laboral colombiano o la Ley 100, pero es el momento de reforzar su estabilidad laboral y que la filiación no sea, como es frecuente, un contrato por horas, que lleva a muchos profesionales a tener 2 turnos y jornadas largas en contra de las mismas recomendaciones médicas. De manera similar en todo el personal paramédico, que con frecuencia pertenece a una cooperativa que no es de la clínica u hospital para el que laboran. Claro, alguna bonificación salarial no está demás.

Transporte. Para todo el personal médico y paramédico deben diseñarse rutas de bus que los trasladen entre centros médicos y sus hogares. Además de descansar un poco más, al ser ellos grupo de riesgo, si son asintomáticos, reducirían la probabilidad de transmisión al evitar tomar transporte público.

Prioridad de atención. Al igual que todos, en sus casas deben hacer compras, arreglos, labores educativas con sus hijos, entre otras. Una iniciativa como el “teléfono blanco”, del grupo Éxito [viii], debería generalizarse para dar prioridad de atención en sus tareas y quehaceres diarios. Esto podría ampliarse a actividades como el servicio de lavandería, mantenimiento o grupos de apoyo en clase a sus hijos o que en los colegios se tengan tutorías especiales, todo con el fin de brindarles más tranquilidad.

Hospedaje. Aunque en cualquier momento es necesario, sería un gran alivio, sobre todo para aquellas personas cuya residencia es retirada, al menos algunos días tener alojamiento cerca al trabajo. Pero al pertenecer a un grupo de riesgo, si llegaran a contagiarse, el alojamiento en un hotel cerca al hospital es un apoyo clave, que contribuye a su recuperación, pero además a establecer el cerco epidemiológico.

Estas acciones solo buscan aliviar el corto plazo. En paralelo se debe estar atento al desarrollo de nuevos tratamientos y verificar disponibilidad de insumos, materias primas o capacidad de producción si fuera el caso. Así mismo, en caso de que aparezca la vacuna, anticipar cuál es el plan y prioridades de vacunación acorde a una disponibilidad que a todas luces será muy limitada.

Como reflexión final, si bien hay alternativas de mejorar el sistema de salud e incrementar su capacidad, ningún nivel será suficiente si como ciudadanos no asumimos la responsabilidad individual y el autocuidado que nos permita mantener una velocidad de contagio acorde a la capacidad del sistema, en particular protegiendo al personal de los diferentes grupos de riesgo como son adultos mayores, personas con comorbilidades asociadas, así como personal médico y paramédico. Las medidas básicas de protección, uso correcto del tapabocas, distancia segura, lavado de manos, evitar aglomeraciones por tiempo prolongado y evitar sitios cerrados sin ventilación natural, son las únicas medidas que pueden reducir la velocidad de propagación y evitar que el sistema de salud colapse, pero ellas no dependen del gobierno, solo de cada individuo.

Por ejemplo, a pesar que el departamento del Atlántico tiene una muy alta proporción de UCI, su velocidad de contagio superó su capacidad, lo que deriva en muertes adicionales y cuarentenas estrictas que tienen un muy negativo efecto económico y social. Debemos actuar de manera solidaria y responsable y unirnos en torno a un único propósito que deje de lado las vanidades personales y nos conduzcan a salir mejor librados de esta muy compleja situación.

Referencias
[i] Cálculo propio basado en información del INS – Julio 12 2020. https://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/Coronavirus.aspx
[ii] Para una referencia general puede consultar a Cerdá et al, (2018). https://revistas.javeriana.edu.co/files-articulos/RGPS/17-35%20(2018-II)/54557477012/
[iii] Tomado de https://quarentena.universocentro.com/conversas/la-hora-del-pico/ – Junio 5 -2020.
[iv] Gonzales M – junio 1 -2020. Tomado de: https://www.bbc.com/mundo/noticias-america-latina-52749761
[v] Tomado de: https://www.ox.ac.uk/news/2020-06-16-dexamethasone-reduces-death-hospitalised-patients-severe-respiratory-complications – Junio 16 2020.
[vi] Tomado de: https://www.bbc.com/mundo/noticias-internacional-53254231 – Julio 1 de 2020.
[vii] Tomado de: https://cnnespanol.cnn.com/video/asintomaticos-presintomaticos-transmisores-silenciosos-covid-19-coronavirus-pandemia-joseph-varon-united-memorial-medical-center-houston-entrevista-guillermo-arduino-encuentro-cnnee/ Julio 8 de 2020.
[viii] Ver https://www.grupoexito.com.co/es/noticias-grupo-exito/grupo-exito-presenta-telefono-blanco-para-el-envio-sin-costo-en-domicilios-para-personal-de-salud

*Nelson Mariño es Microbiólogo e Ingeniero Industrial de la Universidad de los Andes y posee un Master of Science en Ingeniería Industrial de la misma universidad. Consultor y socio fundador de la Consultora Decisiones Logísticas, cuenta con más de 20 años de experiencia, en la que ha se ha especializado en el diseño y desarrollo de modelos de la red logística y cadena de abastecimiento. nmarino@dl.com.co Lo encuentran en Twitter como @NMarinoDL